Мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в медицинских организациях

С какой целью проводят мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезсредствам в медицинских организациях?

Какие типы и режимы мониторинга применяют? С учетом каких факторов их выбирают?

Какие мероприятия проводят в рамках мониторинга?

Какие стадии формирования чувствительности микроорганизмов к дезсредствам выделяют? Каков алгоритм действий на каждой и них?

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются глобальной проблемой здравоохранения. Этому способствует расширение спектра и тяжести лечебно-профилактических и диагностических вмешательств, внедрение в практику новой высокотехнологичной медицинской техники на фоне отсутствия должных условий для оказания медицинских услуг, увеличение доли пациентов со сниженным иммунным ответом, нерациональное применение антимикробных препаратов.

Основные факторы передачи внутрибольничных инфекций — руки медицинского персонала, изделия медицинского назначения, а также больничная среда.

ИСМП поражают от 5 до 10 % всех пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. По самым скромным расчетам экономический ущерб от ИСМП в России может достигать 10–15 миллиардов рублей в год. Это обуславливает повышенное внимание специалистов сферы здравоохранения к проблеме госпитальных инфекций.

С целью профилактики ИСМП в каждой медицинской организации должна быть создана система эпидемиологической безопасности.

Само понятие «эпидемиологическая безопасность медицинской помощи» подразумевает совокупность условий, при которых отсутствует недопустимый риск возникновения внутрибольничных инфекций, что может быть достигнуто за счет реализации целого комплекса мероприятий, в том числе эффективной дезинфекции.

Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий — одна из основных задач Национальной концепции профилактики ИСМП.

К росту числа ИСМП и формированию резистентности возбудителей инфекций к дезинфектантам приводит в том числе неправильное применение дезинфекционных средств.

УСТОЙЧИВОСТЬ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗСРЕДСТВАМ

Выделяют природную (естественную) и приобретенную устойчивость микроорганизмов к дезсредствам.

Естественная устойчивость обусловлена особенностями строения микроорганизмов и связана с природными, закрепленными на генетическом уровне механизмами их защиты от неблагоприятных химических воздействий внешней среды. В большей степени природная резистентность характерна для грамотрицательных бактерий, спор, микобактерий и некоторых вирусов.

Сведения о чувствительности/устойчивости различных микроорганизмов к основным группам дезинфектантов должны использоваться при выборе дезсредств для нужд медицинских организаций (табл. 1).

Приобретенная устойчивость микроорганизмов к дезсредствам является новой проблемой для мирового здравоохранения. Причиной ее формирования служит адаптация микроорганизмов к воздействию одного или нескольких дезинфектантов. Чаще резистентность формируется к дезредствам из таких групп, как четвертичные аммониевые соединения, производные гуанидинов, третичные алкиламины. Причина данного явления заключается в том, что перечисленные химические соединения в качестве дезинфектантов применяются в заниженных концентрациях.

Учитывая возможность формирования устойчивости бактерий к дезинфектантам, при выборе и использовании дезсредств следует обращать внимание на минимальные концентрации рабочих растворов, обеспечивающие гибель бактерий (табл. 2).

Своевременно выявлять формирование резистентности возбудителей ИСМП и осуществлять при необходимости ротацию дезинфектантов позволяет система мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезсредствам. Необходимость его проведения медицинскими организациями закреплена п. 6.2 в СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

ТИПЫ МОНИТОРИНГА УСТОЙЧИВОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗСРЕДСТВАМ

При эпидемиологическом благополучии в медицинской организации чаще всего применяют направленный мониторинг, который позволяет отслеживать чувствительность культур микроорганизмов, циркулирующих в отделениях повышенного риска возникновения ИСМП.

К сведению

К отделениям риска относятся отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, отделения гемодиализа, хирургические отделения различного профиля.

Исследованию подлежат:

• все культуры микроорганизмов, выделенные от пациентов с ИСМП;
• все культуры микроорганизмов, выделенные от медицинского персонала;
• все культуры микроорганизмов, выделенные из эпидемиологически значимых объектов внешней среды (медицинское оборудование, инструменты, растворы);
• выборочно наиболее значимые с эпидемиологической точки зрения микроорганизмы, госпитальные штаммы, лидирующие в этиологической структуре или в микробном пейзаже отделения;
• выборочно культуры микроорганизмов от пациентов с инфекциями, не связанными с оказанием медицинской помощи;
• выборочно культуры микроорганизмов, выделенные из внешней среды при производственном контроле.

К сведению

Госпитальные штаммы — штаммы микроорганизмов, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, более высокой вирулентностью и резистентностью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды. Формирование госпитальных штаммов — результат их адаптации к особым условиям деятельности медицинских организаций.

Чаще всего в медицинских организациях применяется комбинированный тип мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезсредствам, который представляет собой сочетание первых двух типов. Это позволяет получать объективные результаты динамической оценки с минимумом затрат.

Обратите внимание!

При ухудшении эпидемиологической обстановки, появлении предвестников ее осложнения возможен переход на тотальный тип мониторинга, при котором исследованию на чувствительность к дезсредствам подлежат все микроорганизмы, выделяемые в медицинской организации.

Решение о проведении сплошного мониторинга принимает врач-эпидемиолог или комиссия по профилактике ИСМП (комиссия по эпидемиологической безопасности).

РЕЖИМЫ МОНИТОРИНГА УСТОЙЧИВОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗСРЕДСТВАМ

Режим мониторинга выбирают в зависимости от эпидемиологической обстановки в учреждении, его профиля и структуры, характеристик микробного пейзажа. Во внимание необходимо принимать и особенности дезинфекционного режима, в частности химический состав, спектр антимикробной активности применяемых дезсредств, масштабы и длительность использования дезинфектантов.

Периодический режим мониторинга рекомендуется для всех типов медицинских организаций при эпидемиологическом благополучии. В среднем его проводят 1 раз в квартал. Плановый периодический мониторинг позволяет своевременно обнаружить наличие устойчивых к дезсредствам штаммов бактерий, отследить тенденции изменения чувствительности микрофлоры к дезинфектантам.

Усиленный режим мониторинга проводится по показаниям 1 раз в месяц или чаще.

Необходимость усиления контроля за чувствительностью микроорганизмов может быть продиктована следующими обстоятельствами:

• распространение в отделениях риска или медицинской организации в целом устойчивых к дезсредствам штаммов;
• смена стадии чувствительности микрофлоры к дезсредствам;
• появление информации о неэффективности используемого дезсредства;
• переход медицинской организации на другие дезсредства;
• ухудшение эпидемиологической обстановки.

Решение об усилении мероприятий выносит врач-эпидемиолог или комиссия по профилактике ИСМП.

Постоянный режим мониторинга нужно осуществлять в отделениях высокого риска возникновения ИСМП, где наблюдается распространенность устойчивости микроорганизмов к дезсредствам и стабильное выявление госпитальных штаммов. В такой ситуации при выделении любого микроорганизма наряду с оценкой антибиотикорезистентности определяют его чувствительность к основным группам дезинфектантов.

ОБЪЕМ МЕРОПРИЯТИЙ В РАМКАХ МОНИТОРИНГА УСТОЙЧИВОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗСРЕДСТВАМ

Объем мероприятий по мониторингу определяется эпидемиологом медицинской организации и зависит от характера оказываемой медицинской помощи, особенностей микробного пейзажа, состояния чувствительности микрофлоры к дезсредствам, эпидемиологической ситуации и характеристик дезинфекционного режима.

В любом случае объем исследований должен составлять не менее 100 единиц в год. При этом ежеквартально исследуется чувствительность минимум 25 культур микроорганизмов. Это обусловлено тем, что распространенность резистентности к дезсредствам в медицинских организациях варьирует в пределах 1,1–5,8 на 100 исследований, что свидетельствует о необходимости обеспечения достаточного объема мониторинга наряду с правильным отбором культур для выявления устойчивых штаммов.

Для проведения исследований в рамках мониторинга используют дезинфицирующие средства из разных групп химических соединений, применяемые в медицинской организации и планируемые к применению, а также дезсредства для проведения ротации и дезсредства с разными действующими веществами в пределах одной группы химических соединений.

СТАДИИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРОФЛОРЫ К ДЕЗСРЕДСТВАМ

I. Стадия чувствительности микрофлоры медицинской организации к дезинфектанту

Для этой стадии характерны следующие признаки:

1) отсутствие устойчивых к дезсредству штаммов микроорганизмов, выделенных от пациентов и из внешней среды;

2) отсутствие штаммов микроорганизмов с неполной чувствительностью к дезсредству или выделение единичных подобных культур, но на ограниченной территории и только от больных или только из внешней среды.

При чувствительности микрофлоры к протестированному дезсредству, используемому в учреждении, не нужны изменения в существующую тактику дезинфекционных мероприятий. Рекомендуется направленный или комбинированный тип мониторинга с установленной плановой периодичностью (например, 1 раз в квартал) без проведения дополнительных исследований.

II. Стадия формирования устойчивости микрофлоры медицинской организации к дезинфектанту

Характерные признаки:

1) отсутствие устойчивых к дезсредству штаммов микроорганизмов;

2) наличие и распространенность по отделениям штаммов микроорганизмов с неполной чувствительностью к дезсредству, выделенных от пациентов и из внешней среды;

3) среди штаммов микроорганизмов с неполной чувствительностью к дезсредству преобладают культуры, на которые дезсредство оказывает неполное биоцидное действие;

4) при применении дезсредства в нескольких режимах неполная чувствительность проявляется только к одному из режимов с наименьшей концентрацией и/или экспозицией.

На стадии формирования устойчивости микрофлоры к дезинфектанту тактику дезинфекционных мероприятий медицинской организации оставляют без изменений. Рекомендуется провести исследование чувствительности госпитальной микрофлоры к другим дезсредствам этой же группы химических соединений с иными действующими веществами, чтобы выявить сочетаннуую устойчивость.

Требуется усиление мониторинга за счет увеличения объема исследований, расширения перечня объектов исследований, ежемесячного наблюдения. Тип мониторинга может оставаться прежним — направленным либо комбинированным.

III. Стадия сформированной устойчивости, ограниченной по территории

Характеризуется следующими признаками:

1) наличие устойчивых к дезсредству штаммов микроорганизмов, выделенных от пациентов и/или из внешней среды;

2) присутствие в одном из отделений медицинской организации как устойчивых к дезсредству штаммов, так и штаммов с неполной чувствительностью;

3) широкое распространение микроорганизмов с неполной чувствительностью к дезсредству, особенно штаммов, на которые дезинфектант оказывают суббактерицидное действие;

4) ограниченность выделения устойчивых к дезсредству штаммов по территории (одно или несколько отделений);

5) отсутствие стабильности выделения устойчивых к дезсредству штаммов;

6) при применении дезсредства в нескольких режимах устойчивость проявляется только к одному из режимов с наименьшей концентрацией и/или экспозицией.

При выявлении в медицинской организации сформированной устойчивости к дезсредству, ограниченной по территории, рекомендуется усилить мониторинг за счет введения тотального типа наблюдения, ежемесячного планового характера исследований, а также исследований по эпидемиологическим показаниям. Также требуется увеличить объем исследований и расширить перечень объектов исследований.

Дальнейшее применение протестированного дезсредства не рекомендуется.

Если невозможно немедленно от него отказаться, компромиссный вариант — ограничение использования данного дезинфектанта только теми режимами, к которым штаммы проявляют полную чувствительность. При этом необходимо мониторить устойчивость микрофлоры в постоянном режиме и исследовать чувствительность к данному дезсредству, к другим дезсредствам с действующими веществами этой же группы химических соединений для выяснения вопроса о наличии сочетанной резистентности, а также к дезсредствам других групп химических соединений с целью подбора средств для ротации.

IV. Стадия распространенной устойчивости микрофлоры к дезинфектанту

При этом состоянии отмечаются:

1) наличие устойчивых к дезсредству штаммов микроорганизмов, культур с неполной чувствительностью к дезсредству, выделенных от пациентов и из внешней среды;

2) широкая распространенность устойчивости в различных отделениях;

3) широкая распространенность неполной чувствительности, особенно штаммов, на которые дезсредство оказывает суббактерицидное действие;

4) стабильность выделения устойчивых к дезсредству штаммов микроорганизмов и штаммов с неполной чувствительностью к дезсредству в одних и тех же отделениях в динамике, на протяжении длительного периода;

5) при применении средства в нескольких режимах устойчивость и/или неполная чувствительность проявляется более чем в одном режиме.

При выявлении распространенной устойчивости микрофлоры к дезинфектанту требуется усиление мониторинга с введением сплошного типа наблюдения в постоянном режиме. Необходимо максимально увеличить объем исследований и расширить перечень исследуемых объектов.

Прибегают как к отказу от применения исследованного дезсредства во всех режимах, так и к временному запрету на использование в целях дезинфекции всей группы химических соединений. Подбирают новые дезинфектанты из других групп дезсредств, в отношении которых при проведении исследований была выявлена полная чувствительность госпитальной микрофлоры.

РЕЗЮМЕ

Вышеперечисленные стадии в медицинской организации могут быть по-разному представлены в отношении различных дезинфектантов и иметь различную продолжительность. Это определяется целым рядом факторов, таких как:

• физико-химическая природа действующих веществ в составе дезсредства. Чувствительностьи микрофлоры может значительно варьировать при применении разных групп дезинфектантов;
• характеристика дезинфекционного режима с использованием данного дезсредства, а именно длительность его применения, число и типы объектов, подвергающихся обработке, режимы применения дезсредства и т. д.;
• ведущие микроорганизмы в конкретном отделении;
• факторы, определяющие возможность формирования и широкой циркуляции госпитальных штаммов, что способствует распространению устойчивости и неполной чувствительности штаммов к дезинфектантам.

Научно доказано, что в медицинских организациях происходит последовательная смена стадий от состояния чувствительности через формирование штаммов с неполной чувствительностью к состоянию устойчивости микрофлоры к дезинфицирующим средствам.

Динамическое наблюдение позволяет выявлять на начальных стадиях негативные тенденции в медицинской организации и проводить своевременную ротацию дезсредств, чтобы избежать формирования устойчивых штаммов микроорганизмов и возникновения вспышек ИСМП у пациентов и персонала.